Ejercicios de fortalecimiento en mujeres con linfedema secundario.

  Hay una recomendación casi automática que la mayoría de profesionales de la salud recomiendan  cuando una mujer ha sido operada de cáncer de mama: “No puedes hacer ejercicios de fortalecimiento”. No hablamos del periodo postquirúrgico hablamos para toda la vida.

¿Qué entiende la mujer sobre cargar peso, no hacer ejercicios de fortalecimiento? ¿Qué implicaciones tiene? 

Muchas mujeres piensan que contra menos lo usen mejor. No saben cuánto es cargar peso, esto implica muchos miedos, perdida de uso, sentir que algo ha cambiado y mucho. Su familia la presiona para que no utilice el brazo. Los profesionales de la salud dicen “haga ejercicios de movilidad” con una hojita explicativa. De las mujeres que lo hacen, que no sé cuántas serán, sólo trabajan la movilidad del brazo, pero qué pasa con  la fuerza, la fuerza es algo básico y muy importante para la movilidad, y para realizar las tareas diarias y hobbies, para tener una vida lo más parecida a la que tenían. Crean miedo al uso. ¿Está justificada esta manera de actuar?

¿Qué hay de verdad y de mito en todo esto?

El tipo de cirugía, el número de ganglios extirpados nos puede dar una idea del riesgo de sufrir el linfedema pero no si la persona lo sufrirá, pueden extirparte todos los ganglios y no sufrirlo nunca. Históricamente, después de una cirugía de cáncer, a los pacientes se les ha prohibido realizar actividades y ejercicios agotadores para reducir el riesgo de desarrollar o empeorar un linfedema.  

Esto es lo que nos dicen estudios que he encontrado al respecto. Dos estudios controlados aleatoriamente de una alta calidad metodológica^{1, 2}  (nivel 1, 2 respectivamente en la escala de nivel de evidencia de Sackett) con el soporte de otros estudios, ^3,4 han demostrado que el ejercicio de fortalecimiento no causa ni empeora el linfedema. Johansson et al (2005)³ encontraron que los ejercicios de resistencia de baja intensidad causaron una aumento agudo temporal en el linfedema (24 horas). Es decir, se puede producir, remarcando el término temporal, por lo tanto no se producen cambios permanentes. El uso de prendas de compresión durante el ejercicio no afectó a este desarrollo del linfedema agudo. Los beneficios de los ejercicios de resistencia y fortalecimiento incluyen además de la reducción del linfedema,  mejoras en la autoestima, la condición física, la composición corporal, la calidad de vida, y las tasas de finalización de la quimioterapia.¹ 

La revisión sistemática realizada por Oren Cheifetz et al⁵ sobre el manejo del linfedema secundario tras una operación de cáncer de pecho de gran calidad metodológica y con un gran contenido llega a la siguiente conclusión en este punto en concreto “los ejercicios de fortalecimiento deberían abordar todos los músculos del miembro superior.”⁵ Sobre los ejercicios en general dice: “los objetivos del programa de ejercicios supervisado son: la restauración del ROM, incremento de la fuerza muscular, restaurar o maximizar la función del miembro superior, controlando el volumen de hinchazón, reducir el peso corporal (ayuda a disminuir el edema). La reducción de peso es importante ya que se ha demostrado que mejora la supervivencia”.⁵ 

Guía de ejercicios
Tipo	Tiempo en min	Sesiones semana	Metodología/explicación
ROM	40-60	3-5	Centrarse en la abducción del hombro, rotación externa, y los movimientos de flexión. Se pueden incluir movimientos en diferentes planos anatómicos, movimientos escapulares en diferentes planos, o movimientos funcionales y combinados (por ejemplo, la mano detrás de la cabeza) No hay indicaciones sobre el número óptimo de repeticiones o la duración de cada tramo
Fortalecimiento o fuerza	30-60	2	Los ejercicios de resistencia deben abordar todos los principales grupos musculares de las extremidades superiores. Utilice 1-RM para determinar el peso de elevación de cada paciente. Los pacientes deben trabajar en el 60% -70% de 1-RM Dos series de 8-12 repeticiones por ejercicio, incrementar el peso cuando el paciente puede realizar 12 repeticiones con mínima dificultad
Resistencia aeróbica	45	3-5	Frecuencia cardíaca ideal debe ser de 60% -80% o 3-5 de esfuerzo percibido en la Tasa de Borg
ROM- rango de movilidad, 1-RM- repetición máxima.

Falta detallar por parte de la literatura los ejercicios empleados. Yo como opinión personal puede que empezara, según el caso, con ejercicios analíticos pero siempre utilizaría como progresión ejercicios globales que dejaran de prestar atención de forma analística al brazo y se enfocara más a la funcionalidad del cuerpo entero, que note que puede realizar actividades complejas y lúdicas. Es decir, ejercicios globales donde la metodología se base en la variedad y no solo en ejercitar. Trabajar movimientos y no músculos. Todo esto con educación, preocupándonos de la persona que tenemos delante, sus miedos, lo que piensa, qué implica en su vida, haría que la mujer tenga una calidad de vida completa o al menos mucho mejor, consiguiendo que vuelva a ser una persona activa y sin miedos. El sentido común es esencial, ser metódicos, hacer ejercicio personalizado y tener especial cuidado en la progresión de las cargas. Es esencial que sea un fisioterapeuta especializado en este campo el que lleve a cabo el manejo de estos pacientes.

1.    Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, Gelmon K, Reid RD, Friedenreich CM, et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2007;25(28):4396-404. Epub 2007 Sep 4
2.     Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2006;24(18):2765-72. Epub 2006 May 15.
3.     Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RC. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphedema with or without compression sleeve. Lymphology 2005;38(4):167-80.
4.     Cheema BS, Gaul CA. Full-body exercise training improves fitness and quality of life in survivors of breast cancer. J Strength Cond Res 2006;20(1):14-21.
5.     Oren cheifetz, louise Haley, Breast Cancer Action. Management of secondary lymphedema related to breast cancer. Canada Family Physician. Vol 56; December 2010; 1277-84.

Pautas de entrenamiento

 

   Paciente con dolor, impotencia funcional  y su factor desencadenante  ha sido un uso excesivo, es decir, está utilizando una estructura anatómica por encima de sus posibilidades. Con ello nos referimos a que no da tiempo a que se produzca una regeneración de las estructuras implicadas. Esto puede producirnos dolor o no. Puede ir cambiando la estructura en forma y contenido pero no implica que por ello vayas a sufrir dolor. Los síntomas puede aparecer un buen día tras realizar un ejercicio diferente o con una carga superior a la habitual, produciendo impotencia funcional más o menos importante según la gravedad de la lesión. Lo peor que puede pasar no es que te lesiones o que te duela, lo peor es no hacer lo que debería hacer el dolor, cambiar tu conducta. Existe una creciente creencia de que si no hay dolor no progresas. Mucha gente bajo esta premisa bloquea los procesos mentales que se producen cuando tienes molestia o dolor. El dolor adaptativo es un sistema defensivo. Las creencias pueden condicionar la experiencia y, por lo tanto, no sólo la intensidad sino la consecuencia del dolor. 

   Estos procesos suelen ser lentos, se ha necesitado tiempo de malas ejecuciones y/o mala recuperación. La clave en estos procesos es educar a la persona y conseguir que deje de realizar una metodología de entrenamiento que le dañe sin por ello dejar  de hacer la actividad que le gusta. Es importantísimo luchar por no dejar de hacer las cosas que nos gustan. Una persona que deja de hacer actividad por dolor tiene muchas papeletas de desarrollar un dolor crónico. Vale la pena adaptar la actividad a cada individuo y para ello hay que dar una asistencia de calidad, mucha educación y apoyo para demostrar que una persona puede hacer mucho más de lo que piensa. Siempre con cabeza.

   Voy a dar unas pautas que servirán para medir todo lo que hacemos. Cuando medimos podemos saber cuándo podemos progresar, si debemos aumentar el peso, disminuir el descanso o todo lo contrario. 

·            Regla de la técnica: Cuando hablo de hacer ejercicios hasta el fallo técnico me refiero a que tienes que parar o adaptar el peso a un determinado número de repeticiones siempre y cuando puedas realizar el movimiento con una técnica perfecta. Esto incluye la velocidad, la postura, etc.

·            Principio de variabilidad: Hay que cambiar los planos de ejecución, los ejercicios, los pesos, los objetivos a corto plazo. Cambiar el estímulo  es muy importante, el cuerpo se adapta a una velocidad brutal y si tu actividad no representa un estímulo no habrá necesidad de adaptación.

·            Definir tus objetivos: ¿Entrenas para mejorar en un deporte?, ¿Quieres ser más rápido? ¿Más fuerte? ¿ganar masa muscular? Tener un objetivo a largo plazo no implica no trabajar diferentes cualidades físicas pero ayuda a establecer un plan que vaya encaminado de forma específica a tus objetivos.

·            Principio de sumación: Cuando haces el primer ejercicio no debes pensar que no has realizado el ejercicio a la intensidad suficiente si no has tenido un fallo técnico. El fallo técnico se tolera en la última serie de un ejercicio. Si haces 3 series de 8 repeticiones tienes que cumplir con los parámetros que explicaremos a continuación para considerarlas válidas. Todo lo que hacemos va sumando carga de entrenamiento y la carga total de entrenamiento es importante, no sólo la intensidad. 

·            Datos importantes: Si queremos saber si progresamos, debemos saber a qué intensidad estamos trabajando, si es necesario aumentarla o disminuirla. Para esto debemos anotar los siguientes datos en una hoja/tabla.

o   TUT (Time Under Tension): es el tiempo en el que realizas un ejercicio. Por ejemplo hacer 10 repeticiones de press de banca. Se ha demostrado que con un tiempo superior a 30 segundos de ejecución aumenta la ganancia de masa muscular siendo 40 segundos el mejor TUT para este objetivo.

o   Tempo: está totalmente relacionado con el anterior término. Es el tiempo que aplicas en el movimiento excéntrico (cuando resistes la bajada) y en el movimiento concéntrico  (cuando impulsas el peso).  También se puede contabilizar el tiempo que tardas en hacer el cambio de concéntrico a excéntrico. Con lo que si realizamos un movimiento de press de banca, como ejemplo, la bajada (excéntrico) será de 4 segundos; el tiempo para pasar de excéntrico a concéntrico en una posición mantenida puede realizarse según el ejercicio y los objetivos, o si tu intención es cambiar los estímulos, utilizar 1 segundo, 2 o no utilizarlo. El movimiento concéntrico se ha demostrado que es el que menos importancia tiene a la hora de ganar masa muscular y por lo tanto si tú objetivo es ganar masa muscular utilizaremos 1 segundo. Esto lo anotaremos de la siguiente manera: 3-1-1-0. 3 es el movimiento excéntrico, 1 es el movimiento isométrico (aguantar la carga) que puedes emplear  o no, el otro 1 es el movimiento concéntrico, y finalmente, el 0 es el tiempo que dejas para realizar otro ciclo de subida y bajada que en algunos casos es interesante su aplicación.

o   Peso: Debemos recoger los pesos que estamos levantando, y señalar si lo hemos realizado perfecto (+), si no hemos podido hacer todas las repeticiones (+/-) o si lo hemos hecho mal (-).  Si se hace el ejercicio perfecto, las repeticiones, TUT y en tempo que has planteado, es el momento de aumentar la carga. Para aumentar la carga sólo basta con 1, o 2,5 kilos. Es muy importante ser conservadores en este aspecto e ir poco a poco.

o   Tiempo de descanso: El tiempo que debes descansar depende de tus objetivos. Igual que todos los otros parámetros. Si descansas un minuto es la opción más óptima si quieres aumentar de masa muscular. Pero mi recomendación es que, si sois novatos, empecéis con 1,5 minutos de descanso para asegurar que la intensidad no es excesiva. 

   Como podéis observar más no es mejor. Tienes que cumplir todas estas pautas para saber si la intensidad de tu entrenamiento es la adecuada. Si no eres capaz, baja el peso. Si bajando el peso no lo cumples baja el número de ejercicios o quita un día de entrenamiento. 

   La mayoría de la gente tendría muy buenos resultados con 2 días (para ganar masa muscular) de entrenamiento a la semana. Llegaría un momento que si no progresa es debido a que necesita un poco más de estímulo y es el momento de añadir un día más. En cualquiera de los caso no más de 3 días a la semana para aumentar masa muscular. 

   En la próxima entrada pondré todos los matices de cada tipo de entrenamiento. Entrenamiento de la fuerza, entrenamiento de fuerza hipertrofia (aumento de masa muscular) y entrenamiento mixto, donde el objetivo es ganar fuerza pero también ganar algo de masa muscular. Me adentraré más en a qué me refiero con el principio de variabilidad.

Para más información de calidad os pongo unos blogs de gran interés:

·         http://blogs.menshealth.es/fitness/

·         http://strengthcoachblog.com/

·         http://www.poliquingroup.com/

El entrenamiento de la fuerza y fisioterapia (I)

·         Introducción

  Cuando se utiliza el ejercicio terapéutico se puede utilizar infinidad de metodologías según la disfunción del movimiento que se tenga, la patología, la persona que tengamos delante, el deporte que realiza, cómo se lesionó o los objetivos a los que se quiera llegar, como medida preventiva, etc. 

  El entrenamiento de la fuerza es parte fundamental en muchos deportes y es opción de muchísimas personas que acuden a los gimnasios para cumplir diferentes objetivos y para disfrutar. El entrenamiento de la fuerza es utilizado por los fisioterapeutas para normalizar la situación tras una operación, es decir, como parte de la recuperación funcional. También cuando se produce una disfunción, lesión hay un sinfín de motivos por el cual se debe utilizar el entrenamiento de la fuerza como parte del tratamiento, en el momento y  bajo contexto adecuado. 

  Los fisioterapeutas debemos  conocer las bases del entrenamiento de la fuerza y tener conocimientos sobre las técnicas y metodologías que se utilizan, por una cuestión muy sencilla; la metodología del entrenamiento o la ausencia de esta puede ser la causa principal del problema. Hay mucha gente que se lesiona por culpa de realizar una técnica mal, por entrenar por encima de sus posibilidades o, todavía más común, por llevar una metodología de entrenamiento inasumible. Por lo tanto, si no cambiamos esta manera de proceder, por mucho que normalicemos los síntomas, puede volver a tener recaídas o tener otro tipo de problemas a medio o largo plazo. Además, lo que queremos es devolver el paciente a la normalidad, que continúen haciendo lo que les gusta; lo que realmente es bueno para ellos, siempre que se haga bien. Esa es nuestra faena. No hacerle más rápido, más fuerte, eso es trabajo de los profesionales de ciencias de la actividad física y deporte. Mientras se consideren pacientes, nuestra función es progresivamente que pueda volver a hacer el movimiento que no puede hacer y cambiar algunas cosas que les condujeron al fracaso. 

  Para llegar a realizar un entrenamiento de fuerza puede que haya que recorrer un camino previo, según cada caso. Puede que el fisioterapeuta observe un patrón del movimiento inadecuado y haya que corregirlo. Para el paciente el fin es entrenar como antes y para llegar a ese fin hay que trabajar otras cosas previamente. 

  Utilizar el entrenamiento para ganar fuerza o ganar masa muscular en algunos casos es evidente. Tiene una lesión que ha llevado a debilidad o pérdida de masa muscular y una vez el tejido se ha estabilizado hay que recuperarse. Puede haber sido operado, lo que conlleva un tratamiento post-quirúrgico. Volver a la normalidad con ejercicios de coordinación, equilibrio, fuerza, etc. Pero no es tan común valorar qué hace nuestro paciente en el gimnasio para poder relacionarlo con su problema como causa directa o causa concomitante o perpetuador del problema. Cómo sabemos si la metodología del entrenamiento es el responsable, o si realmente el problema está directamente relacionado con el ejercicio. Como siempre hay que razonar. Hay casos evidentes, y otros no tanto. Podemos, en algunos casos, realizar una pedagogía a personas cuyo problema no es por ese motivo, pero cuya enseñanza está totalmente justificada una vez valorado qué hace para entrenar y siempre teniendo en cuenta que su objetivo es volver a entrenar. Hay que tener muy claro cuáles son los objetivos del paciente. 

  Evidentemente cuando explico todo esto de la pedagogía del entrenamiento no digo que no se haga un tratamiento. Primero hay que reducir o eliminar la molestia, modular el dolor, o dar tiempo a que los tejidos, si hay lesión de tejidos, se normalice. 

  Existe un gran número de personas que experimentan una disfunción que no le permite disfrutar del entrenamiento, les limita e incluso les impide seguir entrenando. Les produce un gran estrés, cosa que causa mucho malestar y preocupación. Habitualmente, cuando una persona sufre molestia inician un tiempo de “recuperación”, no realizando el ejercicio que piensan que les lesionó, o bajando su intensidad, en muchos casos remite los síntomas y continúan realizando la misma metodología de entrenamiento, que es lo que, en la gran mayoría de los casos, les lesionó. En otras ocasiones la molestia no desaparece y, en el caso de poder permitírselo, es cuando acuden a nosotros. Lo peor de todo es que entran en un círculo que les lleva a un dolor cronificado y de difícil solución. Estamos hablando de personas mal asesoradas (por “profesionales” mal cualificados) o que directamente no son asesorados y entrenan según les ha contado un amigo, o han leído por internet. 

  En definitiva, hay un número de personas que sufren una disfunción por seguir una mala metodología, por no seguir ninguna metodología, por realizar mal los ejercicios, por realizar ejercicios no recomendables a la intensidad en la que lo trabajan, utilizar intensidades inapropiadas, no descansar lo suficiente, etc. El trabajo más importante del fisioterapeuta en estos casos es la pedagogía. Es muy complicado tener un paciente a tu disposición y realizar los ejercicios y las progresiones. Por este motivo defiendo la posibilidad de realizar una pedagogía potente y de calidad, donde le das unas pautas al paciente para poder medir todo lo que hace, plasmarlo y darle pautas para saber progresar. Debemos identificar al paciente que necesita de esta pedagogía y que entienda que hay que ser muy metódico, no ser imprudente, tener un plan y seguirlo. 

  Voy a realizar próximamente algunas entradas sobre este tema, más específicos. Hablaré sobre los puntos que podemos controlar sobre el entrenamiento, cómo medir, cómo progresar, cómo elegir la intensidad. Establecer unas bases sencillas que nuestro paciente fácilmente asumirá, si sabemos transmitir la importancia de seguir una metodología que no les lleve al colapso.  Y esto no es hacer el trabajo de otros, esto es establecer unas bases de conocimiento mínimas para que el paciente no vuelva a recaer y vuelva a la normalidad e incluso disfrute todavía más de lo que hace.

Control motor, ese gran desconocido.

     En el último año, gracias a dos profesores, en el poco tiempo del que disponían, nos explicaron la base teórica del reentrenamiento del control motor. Cuando lo escuché por primera vez me causó una gran impresión, encontré un razonamiento interesante, con una sólida evidencia teórica respaldada. Desconocía sus resultados clínicos y su aplicabilidad. Ahora que ya he terminado la carrera he seguido investigando sobre este tema. 

En el caso de dolor lumbar inespecífico “Hay consenso en que los trastornos lumbares pueden estar asociados con cambios físicos, neurofisiológicos, cambios en el estilo de vida, alteración del control motor, factores psico-sociales y en un pequeño número de casos, factores pato-anatómico (Waddell, 2004). Por lo tanto está de alguna manera aceptada que la pérdida de control motor puede ser uno de los factores que aumentan la prevalencia del dolor lumbar”. 

“Los problemas del movimiento y control motor son conocidos por ser secundarios a la presencia de dolor” (Hodges y Moseley, 2003; Van-Dieen, 2003). Una vez se sufre un episodio de dolor se produce una pérdida del control de la musculatura estabilizadora. Los músculos estabilizadores (globales y locales)* son músculos muy resistentes pero con poca capacidad de resistir grandes cargas. En el momento que se produce un aumento del tiempo de activación estos músculos ya no realizan su función estabilizadora y en vez de ser estos los que realizan esta función se activan los músculos movilizadores (poco resistentes, capaces de mover grandes cargas), estos músculos se vuelven hipertónicos. 

Esta circunstancia produce cambios en la estática y en los movimientos cotidianos, es una nueva situación que el cerebro aprende y lo toma como nuevo patrón de movimiento.  Por lo tanto si no hay una reeducación del movimiento, una reducción del momento de activación de estos músculos se producen situaciones de hipermovilidad o hipomovilidad. Estos cambios pueden derivar en dolor, patología o puede no ser relevante en la clínica del paciente. Esto hay que valorarlo y saber si tiene relación con el problema del paciente.

Podemos decir que hay que valorar el control motor en toda disfunción articular. Un episodio de dolor podría cambiar el patrón de movimiento y producir recaídas, puede a la larga producir, por exceso de movilidad segmentaria, cambios en el tejido. En el caso de que un paciente con un dolor inespecífico cronificado, donde haya pasado por muchos profesionales de la salud, esté diagnosticado o no de cambios pato-anatómicos, con recaídas periódicas, podríamos decir que tiene un cerebro hipervigilante que puede estar interpretando acertadamente pero de forma excesiva una disfunción del movimiento. Si cambiamos este patrón el problema podría ser subsanado.  

Utilizar este enfoque terapéutico significa utilizar el movimiento y la función como base del tratamiento. La idea es utilizar un enfoque de aprendizaje motor, volver a entrenar el control y la coordinación de la musculatura de la columna. “La intervención consiste en la activación previa de los musculatura profunda (estabilizadora), con progresión hacia tareas estáticas, dinámicas  y funcionales más complejas que incluyen la activación de los músculos del tronco profundo y globales”. 

Para trabajar el control motor se trabaja con resistencias bajas (25% RM) por lo tanto no sirve con realizar ejercicios tradicionales con altas cargas ya que en presencia de dolor la activación de la musculatura estabilizadora  y movilizadora es casi idéntica. No tiene sentido trabajar con altas cargas. Tampoco vale con realizar estiramientos. Si no hay un cambio en la activación los músculos movilizadores seguirán estando hipertónicos y los estabilizadores elongados, hipotónicos, sin controlar la postura ni los movimientos excéntricos.

En la revisión sistemática más actual a la cual he tenido acceso (Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review) llegan a las siguientes conclusiones: “Los ejercicios de control motor no muestran mayor eficacia que otras formas de ejercicio, ni tampoco mejoras con respecto a la terapia manual. Por otra parte, muestra mejoras cuando se combinan con tratamientos para el dolor, mejorando el dolor en todos los tiempos de seguimiento y disminuyendo los niveles de discapacidad a largo plazo. Hay muchos estudios que avalan su utilización para valorar y subclasificar disfunciones diferentes. Grandes fisioterapeutas utilizan, siempre que se justifique su uso, esta terapia. Lo consideran como parte importante en algunos trastornos”.

Como en casi todo lo relacionado con fisioterapia, la evidencia es moderada/baja. Encontramos trabajos de cierta calidad que respaldan su uso y a nivel clínico es justificable su aplicación ya que demuestra mejoras en ciertos pacientes. Como siempre, hemos de saber valorar quien es el paciente susceptible de ser tratado con estas técnicas activas. 

·         *Los músculos del cuerpo se podrían dividir principalmente en:

o   Músculos movilizadores: fuertes pero poco resistentes que aceleran el movimiento y se activan cuando se ejercen fuerzas con altas cargas.  Son poliarticulares.

o   Músculos estabilizadores locales: Son músculos monoarticulares, profundos. Evitan los movimientos translatorios excesiva de las articulaciones. No son músculos muy fuertes, se contraen a baja intensidad (en condiciones normales), se anticipan a los movimientos articulares. Cuando su tiempo de  activación por presencia de dolor aumenta la elongación perdiendo su tono normal.

o   Músculos estabilizadores globales: Son músculos más superficiales, pueden ser mono o poliarticulares. Son más fuertes que los estabilizadores locales y estos sí que producen movimiento. El control del frenado del movimiento es su función principal, control excéntrico. Se activan con poca intensidad pero esto en presencia de dolor cambia.

1.       Luciana G Macedo et al. Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):9-25

2.       Kieran O’Sullivan et al. Neutral lumbar spine sitting posture in pain-free subjects. Manual Therapy 15 (2010) 557e561

3.       Kieran O’Sullivan et al. The validity of O'Sullivan's classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 16 (2011) 9e14

4.       Moseley G. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy 2003;8(3):130e40.

5.       Moseley GL, Hodges P. Chronic pain and motor control. In: Boyling JD, Jull G, editors. Grieve’s modern manual therapy. Edingburgh: Churchill Livingstone/Elsevier; 2004.

6.       Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.