Ejercicios de fortalecimiento en mujeres con linfedema secundario.

  Hay una recomendación casi automática que la mayoría de profesionales de la salud recomiendan  cuando una mujer ha sido operada de cáncer de mama: “No puedes hacer ejercicios de fortalecimiento”. No hablamos del periodo postquirúrgico hablamos para toda la vida.

¿Qué entiende la mujer sobre cargar peso, no hacer ejercicios de fortalecimiento? ¿Qué implicaciones tiene? 

Muchas mujeres piensan que contra menos lo usen mejor. No saben cuánto es cargar peso, esto implica muchos miedos, perdida de uso, sentir que algo ha cambiado y mucho. Su familia la presiona para que no utilice el brazo. Los profesionales de la salud dicen “haga ejercicios de movilidad” con una hojita explicativa. De las mujeres que lo hacen, que no sé cuántas serán, sólo trabajan la movilidad del brazo, pero qué pasa con  la fuerza, la fuerza es algo básico y muy importante para la movilidad, y para realizar las tareas diarias y hobbies, para tener una vida lo más parecida a la que tenían. Crean miedo al uso. ¿Está justificada esta manera de actuar?

¿Qué hay de verdad y de mito en todo esto?

El tipo de cirugía, el número de ganglios extirpados nos puede dar una idea del riesgo de sufrir el linfedema pero no si la persona lo sufrirá, pueden extirparte todos los ganglios y no sufrirlo nunca. Históricamente, después de una cirugía de cáncer, a los pacientes se les ha prohibido realizar actividades y ejercicios agotadores para reducir el riesgo de desarrollar o empeorar un linfedema.  

Esto es lo que nos dicen estudios que he encontrado al respecto. Dos estudios controlados aleatoriamente de una alta calidad metodológica^{1, 2}  (nivel 1, 2 respectivamente en la escala de nivel de evidencia de Sackett) con el soporte de otros estudios, ^3,4 han demostrado que el ejercicio de fortalecimiento no causa ni empeora el linfedema. Johansson et al (2005)³ encontraron que los ejercicios de resistencia de baja intensidad causaron una aumento agudo temporal en el linfedema (24 horas). Es decir, se puede producir, remarcando el término temporal, por lo tanto no se producen cambios permanentes. El uso de prendas de compresión durante el ejercicio no afectó a este desarrollo del linfedema agudo. Los beneficios de los ejercicios de resistencia y fortalecimiento incluyen además de la reducción del linfedema,  mejoras en la autoestima, la condición física, la composición corporal, la calidad de vida, y las tasas de finalización de la quimioterapia.¹ 

La revisión sistemática realizada por Oren Cheifetz et al⁵ sobre el manejo del linfedema secundario tras una operación de cáncer de pecho de gran calidad metodológica y con un gran contenido llega a la siguiente conclusión en este punto en concreto “los ejercicios de fortalecimiento deberían abordar todos los músculos del miembro superior.”⁵ Sobre los ejercicios en general dice: “los objetivos del programa de ejercicios supervisado son: la restauración del ROM, incremento de la fuerza muscular, restaurar o maximizar la función del miembro superior, controlando el volumen de hinchazón, reducir el peso corporal (ayuda a disminuir el edema). La reducción de peso es importante ya que se ha demostrado que mejora la supervivencia”.⁵ 

Guía de ejercicios
Tipo	Tiempo en min	Sesiones semana	Metodología/explicación
ROM	40-60	3-5	Centrarse en la abducción del hombro, rotación externa, y los movimientos de flexión. Se pueden incluir movimientos en diferentes planos anatómicos, movimientos escapulares en diferentes planos, o movimientos funcionales y combinados (por ejemplo, la mano detrás de la cabeza) No hay indicaciones sobre el número óptimo de repeticiones o la duración de cada tramo
Fortalecimiento o fuerza	30-60	2	Los ejercicios de resistencia deben abordar todos los principales grupos musculares de las extremidades superiores. Utilice 1-RM para determinar el peso de elevación de cada paciente. Los pacientes deben trabajar en el 60% -70% de 1-RM Dos series de 8-12 repeticiones por ejercicio, incrementar el peso cuando el paciente puede realizar 12 repeticiones con mínima dificultad
Resistencia aeróbica	45	3-5	Frecuencia cardíaca ideal debe ser de 60% -80% o 3-5 de esfuerzo percibido en la Tasa de Borg
ROM- rango de movilidad, 1-RM- repetición máxima.

Falta detallar por parte de la literatura los ejercicios empleados. Yo como opinión personal puede que empezara, según el caso, con ejercicios analíticos pero siempre utilizaría como progresión ejercicios globales que dejaran de prestar atención de forma analística al brazo y se enfocara más a la funcionalidad del cuerpo entero, que note que puede realizar actividades complejas y lúdicas. Es decir, ejercicios globales donde la metodología se base en la variedad y no solo en ejercitar. Trabajar movimientos y no músculos. Todo esto con educación, preocupándonos de la persona que tenemos delante, sus miedos, lo que piensa, qué implica en su vida, haría que la mujer tenga una calidad de vida completa o al menos mucho mejor, consiguiendo que vuelva a ser una persona activa y sin miedos. El sentido común es esencial, ser metódicos, hacer ejercicio personalizado y tener especial cuidado en la progresión de las cargas. Es esencial que sea un fisioterapeuta especializado en este campo el que lleve a cabo el manejo de estos pacientes.

1.    Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, Gelmon K, Reid RD, Friedenreich CM, et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2007;25(28):4396-404. Epub 2007 Sep 4
2.     Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2006;24(18):2765-72. Epub 2006 May 15.
3.     Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RC. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphedema with or without compression sleeve. Lymphology 2005;38(4):167-80.
4.     Cheema BS, Gaul CA. Full-body exercise training improves fitness and quality of life in survivors of breast cancer. J Strength Cond Res 2006;20(1):14-21.
5.     Oren cheifetz, louise Haley, Breast Cancer Action. Management of secondary lymphedema related to breast cancer. Canada Family Physician. Vol 56; December 2010; 1277-84.