Control motor, ese gran desconocido.

     En el último año, gracias a dos profesores, en el poco tiempo del que disponían, nos explicaron la base teórica del reentrenamiento del control motor. Cuando lo escuché por primera vez me causó una gran impresión, encontré un razonamiento interesante, con una sólida evidencia teórica respaldada. Desconocía sus resultados clínicos y su aplicabilidad. Ahora que ya he terminado la carrera he seguido investigando sobre este tema. 

En el caso de dolor lumbar inespecífico “Hay consenso en que los trastornos lumbares pueden estar asociados con cambios físicos, neurofisiológicos, cambios en el estilo de vida, alteración del control motor, factores psico-sociales y en un pequeño número de casos, factores pato-anatómico (Waddell, 2004). Por lo tanto está de alguna manera aceptada que la pérdida de control motor puede ser uno de los factores que aumentan la prevalencia del dolor lumbar”. 

“Los problemas del movimiento y control motor son conocidos por ser secundarios a la presencia de dolor” (Hodges y Moseley, 2003; Van-Dieen, 2003). Una vez se sufre un episodio de dolor se produce una pérdida del control de la musculatura estabilizadora. Los músculos estabilizadores (globales y locales)* son músculos muy resistentes pero con poca capacidad de resistir grandes cargas. En el momento que se produce un aumento del tiempo de activación estos músculos ya no realizan su función estabilizadora y en vez de ser estos los que realizan esta función se activan los músculos movilizadores (poco resistentes, capaces de mover grandes cargas), estos músculos se vuelven hipertónicos. 

Esta circunstancia produce cambios en la estática y en los movimientos cotidianos, es una nueva situación que el cerebro aprende y lo toma como nuevo patrón de movimiento.  Por lo tanto si no hay una reeducación del movimiento, una reducción del momento de activación de estos músculos se producen situaciones de hipermovilidad o hipomovilidad. Estos cambios pueden derivar en dolor, patología o puede no ser relevante en la clínica del paciente. Esto hay que valorarlo y saber si tiene relación con el problema del paciente.

Podemos decir que hay que valorar el control motor en toda disfunción articular. Un episodio de dolor podría cambiar el patrón de movimiento y producir recaídas, puede a la larga producir, por exceso de movilidad segmentaria, cambios en el tejido. En el caso de que un paciente con un dolor inespecífico cronificado, donde haya pasado por muchos profesionales de la salud, esté diagnosticado o no de cambios pato-anatómicos, con recaídas periódicas, podríamos decir que tiene un cerebro hipervigilante que puede estar interpretando acertadamente pero de forma excesiva una disfunción del movimiento. Si cambiamos este patrón el problema podría ser subsanado.  

Utilizar este enfoque terapéutico significa utilizar el movimiento y la función como base del tratamiento. La idea es utilizar un enfoque de aprendizaje motor, volver a entrenar el control y la coordinación de la musculatura de la columna. “La intervención consiste en la activación previa de los musculatura profunda (estabilizadora), con progresión hacia tareas estáticas, dinámicas  y funcionales más complejas que incluyen la activación de los músculos del tronco profundo y globales”. 

Para trabajar el control motor se trabaja con resistencias bajas (25% RM) por lo tanto no sirve con realizar ejercicios tradicionales con altas cargas ya que en presencia de dolor la activación de la musculatura estabilizadora  y movilizadora es casi idéntica. No tiene sentido trabajar con altas cargas. Tampoco vale con realizar estiramientos. Si no hay un cambio en la activación los músculos movilizadores seguirán estando hipertónicos y los estabilizadores elongados, hipotónicos, sin controlar la postura ni los movimientos excéntricos.

En la revisión sistemática más actual a la cual he tenido acceso (Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review) llegan a las siguientes conclusiones: “Los ejercicios de control motor no muestran mayor eficacia que otras formas de ejercicio, ni tampoco mejoras con respecto a la terapia manual. Por otra parte, muestra mejoras cuando se combinan con tratamientos para el dolor, mejorando el dolor en todos los tiempos de seguimiento y disminuyendo los niveles de discapacidad a largo plazo. Hay muchos estudios que avalan su utilización para valorar y subclasificar disfunciones diferentes. Grandes fisioterapeutas utilizan, siempre que se justifique su uso, esta terapia. Lo consideran como parte importante en algunos trastornos”.

Como en casi todo lo relacionado con fisioterapia, la evidencia es moderada/baja. Encontramos trabajos de cierta calidad que respaldan su uso y a nivel clínico es justificable su aplicación ya que demuestra mejoras en ciertos pacientes. Como siempre, hemos de saber valorar quien es el paciente susceptible de ser tratado con estas técnicas activas. 

·         *Los músculos del cuerpo se podrían dividir principalmente en:

o   Músculos movilizadores: fuertes pero poco resistentes que aceleran el movimiento y se activan cuando se ejercen fuerzas con altas cargas.  Son poliarticulares.

o   Músculos estabilizadores locales: Son músculos monoarticulares, profundos. Evitan los movimientos translatorios excesiva de las articulaciones. No son músculos muy fuertes, se contraen a baja intensidad (en condiciones normales), se anticipan a los movimientos articulares. Cuando su tiempo de  activación por presencia de dolor aumenta la elongación perdiendo su tono normal.

o   Músculos estabilizadores globales: Son músculos más superficiales, pueden ser mono o poliarticulares. Son más fuertes que los estabilizadores locales y estos sí que producen movimiento. El control del frenado del movimiento es su función principal, control excéntrico. Se activan con poca intensidad pero esto en presencia de dolor cambia.

1.       Luciana G Macedo et al. Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):9-25

2.       Kieran O’Sullivan et al. Neutral lumbar spine sitting posture in pain-free subjects. Manual Therapy 15 (2010) 557e561

3.       Kieran O’Sullivan et al. The validity of O'Sullivan's classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 16 (2011) 9e14

4.       Moseley G. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy 2003;8(3):130e40.

5.       Moseley GL, Hodges P. Chronic pain and motor control. In: Boyling JD, Jull G, editors. Grieve’s modern manual therapy. Edingburgh: Churchill Livingstone/Elsevier; 2004.

6.       Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.

¿Funcionar es suficiente?

 

     Cuando empecé la carrera no tenía ninguna idea establecida sobre las diferentes terapias utilizadas. Uso ese recuerdo de mi persona para entender qué piensa una persona o puede llegar a pensar sobre las diferentes terapias. Aquí no voy  a nombrar ninguna en concreto, pero sí voy a desglosar algunos de los puntos que les hacen triunfar y hacen que las personas tomen la decisión de utilizarlas. Además, daré unos puntos clave para que la gente ajena a las profesiones sanitarias pueda tener herramientas sencillas para identificar terapias poco rigurosas. He de advertir desde el principio que esto es un artículo de opinión, donde dejo pensamientos personales. 

En primer lugar a la gente normalmente le da igual muchas de las cuestiones que a los fisioterapeutas, que nos informamos/basamos en la evidencia, nos importa. La gran mayoría de los pacientes no se plantean las bases científicas de una terapia, donde se apoye los razonamientos teóricos que sustenten al menos su plausibilidad (fisiología, anatomía, biomecánica).

Los pacientes suelen atender a dos factores importantes: 

1.     Que le funcione a él, los datos no le importan. Una vez le ha funcionado, su cerebro está hermetizado, por suerte no de forma impenetrable, pero de esto hablaremos más adelante.

2.   Que exista un razonamiento lógico. Tiene que haber en la explicación algún tipo de razonamiento lógico que haga que su cerebro admita que hay una coherencia en los planteamientos del terapeuta. El problema en estos procesos de lógica, sin un conocimiento mínimo de ciencias de la salud, es la facilidad de tomar decisiones sin un pensamiento crítico y la facilidad de no tener la capacidad de discernir cuándo algo está siendo improvisado o directamente no tiene ninguna  base.

 Los pacientes normalmente no saben nada de lo que hacemos y es nuestro deber informarles y educarles con datos rigurosos y avalados científicamente. Debemos utilizar términos que pueda entender cualquier compañero de la profesión y/u otro profesional de la salud. Esto es el idioma de las ciencias de la salud que, como implica en el término, se basa en conocimientos científicos y, pese a las jergas propias de cada profesión, no significa que no pueda haber entendimiento.  Si cada profesional hablamos “idiomas” diferentes el paciente va a terminar desorientado. 

El primer factor y más importante, “que funcione”, es el más peligroso para el paciente. Cuando viene un paciente y nos dice que ha ido a un lugar donde le han practicado tal terapia, la cual tú sabes que no tiene ninguna validez, por no tener una base dentro de los conocimientos de las ciencias de la salud, no debemos empezar atacando o diciéndole que la mejora que ha experimentado no ha sido producida por la terapia. Probablemente en esta persona ha funcionado y antes de que penséis que me he ido al lado oscuro permitidme explicarme.

 Debemos manejar algunos términos que nos hará comprender por qué en un número nada desdeñable de ocasiones, tratamientos que no tienen ninguna evidencia, funcionan. Muchas de estas terapias, realmente inciden sobre tejidos como la piel, articulaciones, músculos o nervios que están rodeadas de receptores, estos receptores al ser estimulados producen cambios neurofisiológicos a nivel periférico y central. Estos cambios se traducen en una reducción del dolor y de las respuestas ante estímulos externos e internos. 

El efecto placebo es una reacción o fenómeno implícito en el acto terapéutico. Cuando una persona recibe cualquier terapia, sin poder controlarlo, experimenta una mejora en mayor o menor medida. Esto no es algo malo y se tiene que sacar el máximo rendimiento. Cualquier terapeuta debe tener claro que el grado del efecto placebo puede ser mayor o menor en función de muchos factores. ¿Qué hace que el efecto placebo tenga mayor o menor efecto? la respuesta puede ser larga pero podemos resumirla en algunos aspectos importantes, las expectativas del pacientes (que piensa de la técnicas, del terapeuta, de su patología, etc.), de la capacidad comunicativa del fisioterapeuta, el modo en que se realiza las técnicas terapéuticas, aspectos culturales del pacientes y creencias. Lo más interesante es que no es necesario que esté desinformado de este proceso, de hecho, el efecto placebo, en su mayoría se produce de forma inconsciente, es decir, por mucho que te informen que estás tomando una pastilla de azúcar, el acto de llevarte a la boca una pastilla produce una mejora. 

Otro aspecto importante es que las personas normalmente se curan solas. A los pacientes se les va el dolor en algún momento dado sin que nadie haga nada, es lo que llamamos historia natural. En algún momento la mayoría de las personas sanan por mecanismos internos, esto nos “afecta” a todos los terapeutas. Tenemos que demostrar que hemos servido de algo y no pensar que somos grades fisioterapeutas porque el paciente está mejor después de unas cuantas  sesiones. Nunca debemos creer que hemos sido eficaces, debemos demostrarlo. 

En el segundo factor, retomando los dos factores que considero clave para que una persona considere valida una terapia, muchas veces imprescindible para que el primero se dé pero no totalmente necesario, es la lógica. La lógica es muy fácil de encontrarla cuando ni conoces ni te importa lo más mínimo el tema. Si una terapia lleva siglos, o miles de años en funcionamiento tiene que funcionar de alguna manera, “tiene que haber algo más que la ciencia no sabe explicar”. Además si a otras personas les ha funcionado, es lógico que me funcione a mí. 

Cuando hablamos de las bases de una terapia, nos referimos a qué explicación se les da para justificar lo que hacen.  Aquí hay algunos niveles que pasan por el de ninguna base científica, es decir, basados en términos y supuestos teóricos indemostrables por la simple inviabilidad biológica y física. Lo que defienden es una cuestión de absoluta fe. Y en el otro extremo están los que tienen una base científica, basada en aspectos fisiológicos, anatómicos, biomecánicos plausibles. En este último puede o no estar demostrada su utilidad clínica pero al menos utilizan un idioma común llamado ciencias de la salud en el que nos podemos comunicar sin quedarnos con la cara pálida. 

Para que un paciente identifique con rigurosidad una terapia tiene que tener claro por lo menos dos aspectos importantes:

1. Para ser tratado de alguna patología o dolencia tienes que acudir a un profesional de la salud. Por desgracia esto no impide que el individuo en cuestión realice tratamientos adecuados. Pero con esta sencilla decisión ya te has quitado de un plumazo a una infinidad de personajes que pueden llegar, sin ellos quererlo, a ser peligrosos para tu salud. Ya que desconocer, por ejemplo, cuándo puedes tratar a alguien o no, cuándo  tienes que derivarlo, no tener los conocimientos necesarios para saber la fase, el grado de la lesión o la propia identificación de una patología puede ser peligroso para el paciente.     
2.   En el caso de no haber tomado la decisión de ir a un profesional de la salud (persona con título universitario que acredita los conocimientos básicos para ejercer su profesión) debes de reconocer un aspecto clave. Si dice que “la medicina occidental está muy limitada” o que “la ciencia no puede demostrarlo todo, hay algo más allá” ello implica que ha tomado la decisión de ir por otro camino que no sea el de intentar demostrar de forma objetiva lo que hace y su repercusión. Actúa por que supone que su terapia responde a esas cuestiones y por lo tanto su tratamiento se sustenta en un acto de fe. Suelen demonizar a los medicamentos y contarte que hay conspiraciones entre farmacéuticas, gobiernos, etc.
3.  Normalmente la terapia que utilizan sirve para todas las dolencias, enfermedades independientemente de todo factor. Suelen ser terapias multiuso. Esto es muy sospechoso.

Desgraciadamente tener un título universitario no implica buenas praxis. De hecho no para de salir cursos de formación de terapias cuya reputación está en entredicho. Es lógico que los pacientes si ven que funciona algo caigan en utilizarlo pero un profesional de la salud que ha decidido libremente estudiar una carrera universitaria, de alguna manera con ese acto se compromete a basarse en los conocimientos que existen en las ciencias de las salud y en los métodos que se utilizan para explicar y mejorar nuestros actos terapéuticos. No podemos basarnos en actos de fe. En fisioterapia es difícil demostrar con un nivel alto de evidencia nuestras aplicaciones terapéuticas. Por ello es más coherente utilizar el término informarnos en la evidencia y también utilizar, como no, la experiencia clínica. Muy importante. Pero repito es imprescindible que nos basemos, en este punto sí, en la evidencia científica como base de los procedimientos terapéuticos. Otra cosa es si después tienen más o menos repercusión en según qué persona pero eso es otro tema.

La clave en este aspecto es la educación del paciente. Hay que saber responder a las preguntas; ¿Por qué funcionan estas terapias? ¿Cuál es el mecanismo de funcionamiento? ¿Por qué es peligroso para su salud? Hacerle comprender por qué es importante que su terapia esté enfocada a los procesos y mecanismos que producen los síntomas basandose en la evidencia. Actualmente, gracias a la neurociencia y los avances en fisiología del dolor podemos dar respuesta a estas preguntas. Producimos cambios neurofisiológicos con nuestras movilizaciones, cambios mecánicos (por supuesto), inhibimos mecanismos que desencadenan el dolor bloqueándolos, modificamos sustancias mediadoras de la inflamación y el dolor, tenemos influencias positivas en la reparación tisular. Todos estos aspectos pueden producirlos otras terapias mediante acciones mecánicas, ya sea estimulando la piel, movilizando articulaciones, etc. Pero lo importante no es el resultado sino cómo se ha llegado y bajo qué contexto a la resolución del problema. Hay un ejemplo que la gente  parece que esté entendiendo poco a poco aplicado al mundo de la nutrición. La gente está comprendiendo que las dietas milagro no son saludables, lo entienden y las rechazan (no tanto como gustaría) pese a que efectivamente pierden peso si lo aplican. De alguna manera es lo que quiero reflejar. 

La educación, la explicación de los procesos que han producido la mejora en los síntomas es la mejor manera de que el paciente comprenda que cualquier terapia puede producir cambios beneficiosos (o no beneficiosos). Aunque esté descontextualizado y pese a no incidir en el verdadero foco del problema, en el caso de que lo haya. Pero no todos los “métodos terapéuticos” pueden detectar problemas graves de salud, pueden decirte lo que te pasa realmente, puede enfocar el tratamiento de una forma específica a cada patología o paciente, identificar el componente dañado, o la entidad patológica, comprender los procesos y mecanismos  sintomáticos. Es nuestro deber educar para intentar que los pacientes que ya han recurrido a estas prácticas no lleguen a manos de mentes no cualificadas.

Tratamiento fisioterapéutico en el linfedema de miembro superior postmastectomía

   El cáncer de mama es la neoplasia maligna con mayor prevalencia, con una incidencia de 35-44 casos nuevos por 100.000 mujeres/por año, y en aumento. El 25% desarrollan linfedema después del tratamiento del cáncer de mama y este riesgo aumenta cada año. De aquí que podamos afirmar que el cáncer relacionado con el linfedema es una de las principales complicaciones y una temida secuela. Puede acarrear consecuencias físicas y psicosociales a largo plazo para los pacientes. 

   La causa del linfedema, acumulación de linfa en los espacios intersticiales (principalmente en las grasas subcutáneas), es producida por un defecto del sistema linfático consecuencia de la reacción quirúrgica de linfonodos axilares, de vasos linfáticos y, además, por la fibrosis inducida por la radioterapia en la axila. Se trata de un desbalance entre la filtración capilar y el drenaje linfático. Esto produce un aumento anormal de las proteínas del tejido, el edema, la inflamación crónica y la fibrosis. 

   Se han descrito tres etapas del linfedema. Etapa I se presenta con picaduras y está considerado reversible; algunas mujeres en esta etapa no tienen un aumento del diámetro del brazo o pesadez ni signos de edema con fóvea. A medida que progresa el edema, se hace musculoso, fibroso, sin fóvea e irreversible (etapa II). En linfedema avanzado (estadio III), que rara vez se produce después de los tratamientos de cáncer de mama, cartilaginoso, endurecimiento se produce, con crecimientos papilomatosas e hiperqueratosis de la piel. Los problemas asociados con linfedema incluyen: dolor, sensaciones alteradas como malestar y pesadez, problemas de movilidad física, estrés fisiológico, infecciones recurrentes y el aislamiento social.

   Si bien las medidas físicas y técnicas de imágenes proporcionan una valoración cuantitativa del crecimiento del brazo, no existe ninguna medida exacta para evaluar el impacto funcional de linfedema.

   Los criterios más habituales para diagnosticar y medir el linfedema son:

•       Mediciones circunferenciales en varios lugares de los miembros superiores, teniendo como referencias algunos puntos óseos.
•     Medidas volumétricas usando sumersión del miembro en fluidos
•   Tonometría de piel y de tejido blandos en la que se cuantifica la compresión del tejido blando.

   Como principales tratamientos fisioterapéuticos encontramos el drenaje linfático y métodos compresivos, compresión elástica (manga elástica), vendaje de capas múltiples con presión decreciente de distal a proximal, es decir, de la mano a la axila el vendaje debe disminuir la presión ejercida. Otra técnica compresiva es la aplicación de bombas neumáticas, básicamente hay de dos tipos, unos que utilizan cámara única y otros más modernos que poseen cámaras múltiples proporcionando compresiones intermitentes. Y llamamos al conjunto de muchas de estas técnicas (dentro de la fisioterapia) “fisioterapia descongestiva completa”. Procedimiento terapéutico que tiene en cuenta el cuidado de la piel, drenaje linfático manual, vendajes compresivos de capas múltiples y utilización de ejercicios terapéuticos especializados.

La terapia con dispositivos de compresión elástica y el drenaje linfático manual han demostrado ser las terapias más eficaces para manejar el linfedema. El efecto de las terapias farmacológicas aún permanece incierto. Como la prevalencia del edema del brazo es mayor a medida que aumenta la esperanza de vida de las mujeres con cáncer de mama, es indispensable implementar y evaluar la eficacia de las estrategias de prevención y de los procedimientos terapéuticos.

   A la hora de revisar lo que dice los estudios sobre estos métodos hay disparidad de conclusiones. Por un lado parece haber cierta unanimidad en que el tratamiento compresivo es efectivo pero a la hora de probar la eficacia del drenaje linfático manual los resultados no son tan claros. En cuanto a los ejercicios terapéuticos no he encontrado estudios aislados de otras terapias y meno todavía comparándolo con otro tipo de terapia control. En general lo recomiendan muchos de los autores y en ningún caso lo ponen en duda. 

   En un estudio controlado aleatoriamente en el que 58 mujeres con linfedema post-mastectomía. El grupo control incluye 29 pacientes con tratamiento estándar (cuidado de la piel, el ejercicio y la compresión de las medidas, los vendajes durante un mes y, posteriormente, prendas textiles de compresión). El grupo experimental incluye 29 pacientes con tratamiento estándar más Drenaje Linfático Manual. La terapia se administró diariamente durante cuatro semanas y la condición del paciente se evaluó uno, tres y seis meses después del tratamiento. Se observó la mejora los parámetros primarios, reducción del linfedema y mejora de los síntomas concomitantes (grado de dolor, sensación de hinchazón y limitación funcional en la extremidad afectada, sensación subjetiva de estar físicamente menos atractivo y menos femenina, dificultad para mirarse desnuda y la insatisfacción con la imagen corporal).

   Otro estudio controlado aleatoriamente comprobó que el drenaje linfático también es efectivo en otras patologías disminuyendo el grado de severidad de la enfermedad venosas crónicas de las extremidades mejorando la calidad de vida. 

   Por el contrario, encontramos una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatoriamente que llegarón a conclusiones contrarias. Estas conclusiones fueron que la adición del drenaje linfático manual (DLM) no está justificada ya que, según los autores, es poco probable que produzca una reducción significativa en el volumen del brazo afectado. No se encontraron diferencias significativas en el volumen del brazo afectado. En general, la calidad metodológica de los estudios que se mencionan era pobre. Y los autores dejan claro que basándose en los resultados de su meta-análisis, no se puede recomendar la adición de DLM la terapia de compresión.

   Como podéis observar en el primer artículo se mostraba todo lo contrario a las conclusiones del segundo. Esto tiene su fundamento en que  hay pocos estudios sobre este tema, de baja calidad, en el que no tienen en cuenta aspecto psicosociales, con baja población. Por la tanto no se puede decir que tenga una fuerte evidencia. Se necesitan más trabajos de mayor calidad metodológica. Esto lo que nos indica es que los resultados obtenidos no pueden ser concluyentes. Hay que tener en cuenta que la comparación de resultados de los estudios es difícil por el hecho que las definiciones de procedimientos y medidas de resultados y de estratificación de riesgo varían substancialmente entre los diferentes estudios.

   Si el tratamiento se realiza precozmente y diariamente con posterior seguimiento se produce mejores resultados y más todavía combinando todas las diferentes técnicas que hemos explicado anteriormente. El modo de aplicacion de las técnicas, sobretodo del drenaje linfático es muy importante ya que aplicar demasiada presión o a una velocidad rápida produciría una pérdida total del efecto positivo de la terapia, dato que puede ser parte de la explicación que responde a la pregunta de por qué hay tanta disparidad de resultados en los estudios.

1.       Martín et al. Manual lymphatic drainage therapy in patients with breast cancer related lymphedema. BMC Cancer 2011, 11:94

2.       .J.A. Pérez et al. Linfedema de miembro superior secundario al tratamiento de cáncer de mama. Cuad. Cir. 2001; 15: 107-115

3.       Dayes IS et al. Randomized trial of decongestive lymphatic therapy for the treatment of lymphedema in women with breast cancer. J Clin Oncol. 2013 Oct 20;31(30):3758-63

4.       Hwang KH et al. Clinical effectiveness of complex decongestive physiotherapy for malignant lymphedema: a pilot study. .Rehabil Med. 2013 Jun;37(3):396-402

5.       Wanchai A, et al. Management of lymphedema for cancer patients with complex needs. Semin Oncol Nurs. 2013 Feb;29(1):61-5

Presentación

Soy Gabriel Cazorla Moncho, fisioterapeuta graduado en la universidad de valencia este mismo año, 2013. Siempre he tenido en la cabeza la idea de llevar a cabo un blog pero, por cuestiones de cobardía y pensamientos negativos, lo he descartado. A lo largo de mi vida me he dado cuenta que las mejores decisiones se toman cuando dejas a un lado los miedos; pensamientos de "no soy lo suficientemente bueno" o "no tengo nada que aportar". Estos pensamientos te pasan por la cabeza porque somos humanos y sentimos la presión de ser menospreciado en la "comunidad". Pero pensándolo bien, he decidido aprovechar la presión que significa enfrentarme a llevar a cabo un blog, en la que tienes que trabajártelo, para así tener un aliciente para seguir estudiando y aprendiendo. Creo sinceramente que un blog es un estímulo para el estudio, para la participación, es una oportunidad de dar y recibir.

Ya tengo algunas ideas en mente y poco a poco iré subiendo temas que me apasionan de la fisioterapia y también pensamientos sobre temas relacionados.