En el último año, gracias a dos
profesores, en el poco tiempo del que disponían, nos explicaron la base teórica
del reentrenamiento del control motor. Cuando lo escuché por primera vez me
causó una gran impresión, encontré un razonamiento interesante, con una sólida
evidencia teórica respaldada. Desconocía sus resultados clínicos y su aplicabilidad.
Ahora que ya he terminado la carrera he seguido investigando sobre este tema.
En el caso de dolor lumbar
inespecífico “Hay consenso en que los trastornos lumbares pueden estar
asociados con cambios físicos, neurofisiológicos, cambios en el estilo de vida,
alteración del control motor,
factores psico-sociales y en un pequeño número de casos, factores
pato-anatómico (Waddell, 2004). Por lo tanto está de alguna manera aceptada que
la pérdida de control motor puede ser uno de los factores que aumentan la
prevalencia del dolor lumbar”.
“Los problemas del movimiento y
control motor son conocidos por ser secundarios a la presencia de dolor”
(Hodges y Moseley, 2003; Van-Dieen, 2003). Una vez se sufre un episodio de dolor se produce una pérdida del control de la musculatura
estabilizadora. Los músculos
estabilizadores (globales y locales)* son músculos muy resistentes pero con poca capacidad de resistir grandes cargas. En
el momento que se produce un aumento del tiempo de activación estos músculos ya
no realizan su función estabilizadora y en vez de ser estos los que realizan
esta función se activan los músculos
movilizadores (poco resistentes, capaces de mover grandes cargas), estos músculos se vuelven hipertónicos.
Esta circunstancia produce
cambios en la estática y en los movimientos cotidianos, es una nueva
situación que el cerebro aprende y lo toma como nuevo patrón de movimiento. Por lo tanto si no hay una reeducación del
movimiento, una reducción del momento de activación de estos músculos se
producen situaciones de hipermovilidad o hipomovilidad. Estos cambios pueden
derivar en dolor, patología o puede no ser relevante en la clínica del
paciente. Esto hay que valorarlo y saber si tiene relación con el problema del
paciente.
Podemos decir que hay que valorar
el control motor en toda disfunción articular. Un episodio de dolor podría
cambiar el patrón de movimiento y producir recaídas, puede a la larga producir,
por exceso de movilidad segmentaria, cambios en el tejido. En el caso de que un
paciente con un dolor inespecífico cronificado, donde haya pasado por muchos
profesionales de la salud, esté diagnosticado o no de cambios pato-anatómicos,
con recaídas periódicas, podríamos decir que tiene un cerebro hipervigilante
que puede estar interpretando acertadamente pero de forma excesiva una
disfunción del movimiento. Si cambiamos este patrón el problema podría ser
subsanado.
Utilizar este enfoque terapéutico
significa utilizar el movimiento y la función como base del tratamiento. La
idea es utilizar un enfoque de aprendizaje motor, volver a entrenar el control
y la coordinación de la musculatura de la columna. “La intervención consiste en
la activación previa de los musculatura profunda (estabilizadora), con
progresión hacia tareas estáticas, dinámicas
y funcionales más complejas que incluyen la activación de los músculos
del tronco profundo y globales”.
Para trabajar el control motor se
trabaja con resistencias bajas (25% RM) por lo tanto no sirve con realizar
ejercicios tradicionales con altas cargas ya que en presencia de dolor la
activación de la musculatura estabilizadora
y movilizadora es casi idéntica. No tiene sentido trabajar con altas
cargas. Tampoco vale con realizar estiramientos. Si no hay un cambio en la
activación los músculos movilizadores seguirán estando hipertónicos y los
estabilizadores elongados, hipotónicos, sin controlar la postura ni los
movimientos excéntricos.
En la revisión sistemática más
actual a la cual he tenido acceso (Motor Control Exercise for Persistent,
Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review) llegan a las siguientes
conclusiones: “Los ejercicios de control motor no muestran mayor eficacia que
otras formas de ejercicio, ni tampoco mejoras con respecto a la terapia manual.
Por otra parte, muestra mejoras cuando se combinan con tratamientos para el
dolor, mejorando el dolor en todos los tiempos de seguimiento y disminuyendo
los niveles de discapacidad a largo plazo. Hay muchos estudios que avalan su
utilización para valorar y subclasificar disfunciones diferentes. Grandes
fisioterapeutas utilizan, siempre que se justifique su uso, esta terapia. Lo
consideran como parte importante en algunos trastornos”.
Como en casi todo lo relacionado
con fisioterapia, la evidencia es moderada/baja. Encontramos trabajos de cierta
calidad que respaldan su uso y a nivel clínico es justificable su aplicación ya
que demuestra mejoras en ciertos pacientes. Como siempre, hemos de saber
valorar quien es el paciente susceptible de ser tratado con estas técnicas
activas.
·
*Los músculos del cuerpo se podrían dividir
principalmente en:
o
Músculos
movilizadores: fuertes pero poco resistentes que aceleran el movimiento y
se activan cuando se ejercen fuerzas con altas cargas. Son poliarticulares.
o
Músculos
estabilizadores locales: Son músculos monoarticulares, profundos. Evitan
los movimientos translatorios excesiva de las articulaciones. No son músculos
muy fuertes, se contraen a baja intensidad (en condiciones normales), se
anticipan a los movimientos articulares. Cuando su tiempo de activación por presencia de dolor aumenta la
elongación perdiendo su tono normal.
o
Músculos
estabilizadores globales: Son músculos más superficiales, pueden ser mono o
poliarticulares. Son más fuertes que los estabilizadores locales y estos sí que
producen movimiento. El control del frenado del movimiento es su función
principal, control excéntrico. Se activan con poca intensidad pero esto en
presencia de dolor cambia.
1. Luciana
G Macedo et al. Motor Control
Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Phys
Ther. 2009 Jan;89(1):9-25
2. Kieran O’Sullivan et al. Neutral
lumbar spine sitting posture in pain-free subjects. Manual Therapy 15 (2010)
557e561
3. Kieran O’Sullivan et al. The
validity of O'Sullivan's classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP
with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review
of the literature. Manual Therapy 16 (2011) 9e14
4. Moseley G. A pain neuromatrix
approach to patients with chronic pain. Manual Therapy 2003;8(3):130e40.
5. Moseley GL, Hodges P. Chronic pain
and motor control. In: Boyling JD, Jull G, editors. Grieve’s modern manual
therapy. Edingburgh: Churchill Livingstone/Elsevier; 2004.
6. Waddell G. The back pain revolution.
2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.
