Tengo una hernia discal lumbar ¿Y ahora qué?

Las lesiones de espalda son un problema creciente en el mundo occidental industrializado, y suponen una pesada carga para el sistema sanitario. Se estima que a lo largo de la vida, la incidencia de la lumbalgia oscila entre el 60 y el 80%, y aunque la mayor parte de las lumbalgias (80-90%) remiten en 2-3 semanas, las recurrencias son frecuentes. Un problema más importante lo constituyen el 5-10% de pacientes discapacitados como consecuencia de un cuadro de dolor lumbar crónico, y que generan el 75-90% del gasto sanitario.

Si tienes diagnosticado una hernia discal, probablemente hayas tenido dolores recurrentes en la zona lumbar que con reposo, antiinflamatorios o relajantes musculares han remitido. Puede que te resulte raro que te hayan diagnosticado una hernia discal debido a que los síntomas no fueron tan terribles como pensabas que sería una patología así. Quizás,  tuvieras clarísimo que algo iba mal. Sufrir una hernia discal puede causar síntomas y signos diferentes en cada persona.

El disco suele ir lesionándose poco a poco: primero son dolores locales, y más tarde, el dolor va alejándose hacia el glúteo y pierna. No siempre afecta a la raíz nerviosa. En el caso de afectar el ganglio raquídeo, los síntomas son diferentes: llegan al pie y puedes  experimentar parestesias, sensaciones extrañas, hormigueo, etc. 

Cuando te diagnostican una hernia discal; ¿qué significa? ¿Todos siguen el mismo patrón? ¿Sé qué me va a pasar? ¿Puedo curarme? ¿En qué consiste el tratamiento? ¿Por qué me ha pasado esto?

En el momento que sale el material discógeno al exterior, se producirá una inflamación y el sistema inmunitario actuará para eliminar ese material. La experiencia del dolor, su intensidad y discapacidad resultante depende de cada individuo. Cuando pasa un tiempo la situación se “normaliza”. La estructura vertebral ya no será igual, tiene una nueva fisionomía y no recupera su estado inicial. Esto cambios pueden llevar a problemas mecánicos, hacer que perdure el dolor cuando estresamos la estructura con posturas mantenidas y movimientos repetitivos. Estos cambios patoanatómicos (en la estructura) no son necesarios para experimentar dolor. Existen muchos casos en los que hay dolor sin cambios anatómicos patológicos. El dolor es una sensación muy compleja y depende de muchos factores. El sistema nervioso es el órgano encargado de la percepción del dolor. Uno de los peligros que puede haber después de tener episodios recurrentes de dolor es una sensibilización por parte de este ante movimientos, independientemente del estado de la estructura. A mí, como fisioterapeuta, me interesa que te muevas sin dolor lo más pronto posible, para sentir más movimiento y por lo tanto, sentir mejoras. La estrategia entonces será: cambiar la biomecánica de la zona afectada, reeducar tu sistema de movimiento para corregir el movimiento que te ha producido esa lesión y, muy importante, que tu organismo no considere el movimiento como una amenaza. 

¿Qué debería haber pasado en una situación ideal al notar los primeros dolores de espalda? Lo ideal hubiera sido que hubieras ido al médico y este te hubiera derivado a un fisioterapeuta, o directamente haber ido a un fisioterapeuta. El fisioterapeuta hubiera valorado: si te puede tratar o derivar a un médico, cuál es la estructura afectada (o estructuras), el mecanismo de dolor predominante, y muy importante, estudiar a fondo los factores que han llevado a que se produzca ese dolor lumbar. Puede haber factores externos como posturas mantenidas, forzadas debido al trabajo o factores internos, como por ejemplo, una debilidad de músculos que producen una un movimiento excesivo de las articulaciones. 

Cómo probablemente no ha sido el caso, ahora ya está el problema, y hay que poner soluciones. Debemos evitar la cirugía y, para ello, hay que identificar una dirección de tratamiento adecuada, tratar la estructura dañada en el grado o intensidad óptimo para tú caso en concreto y establecer una progresión adecuada de movilización. En mi práctica clínica siempre intento que el paciente sea lo más activo e independiente posible. Hemos destacado los factores contribuyentes, ya que considero muy importante, no solo tratar las consecuencias sino las causas. Quiero saber qué ha producido en ti una hernia lumbar. 

La  mayoría de personas mejoran con tratamiento personalizado. Incluso personas con años sufriendo dolor lumbar, aprenden cómo manejar su problema, y consiguen dominarlo. Educar al paciente para eliminar mitos, información dañina y pensamientos catastrofistas es fundamental. No sabes qué te va a pasar.  Es un problema que te persigue a todos partes, tienes un dolor que te recuerda constantemente que tienes algo que no está bien. Eso crea un malestar, miedos, etc.

Voy a ser sincero. Me da mucha pena ver como tanta gente que sufre dolor lumbar sin recibir  un tratamiento adecuado y, algunos que lo consiguen, lo hacen con tratamientos poco rigurosos y personalizados. Peor todavía, gente de mi entorno que sufre dolor lumbar y pese a insistir que podría haber solución no hacen nada. Hay un desconocimiento generalizado del trabajo que un fisioterapeuta puede hacer en estos casos. No te acostumbres al dolor. No pienses que no se puede hacer nada. Probablemente sólo has recibido tratamiento farmacológico y como mucho algún tratamiento con electroterapia o algún masaje. Esto es del todo insuficiente en muchos casos. Quiero que te sientas mejor y todos los días me preparo para este fin. Date una oportunidad.

COMUNICAR

Cada vez que entra un paciente nuevo a mi consulta lo primero que pienso es, cómo piensa esta persona que va a solucionar sus problemas. Mucha gente todavía piensa que los masajes son nuestra herramienta principal y que, si no les haces daño, no estás haciendo nada. Por suerte, no es todo el mundo, y muchos cambian de opinión cuando recibe un tratamiento personalizado y adecuado a sus circunstancias. Pero es una batalla dura, las expectativas son muy importantes y es difícil, en algunas personas, conseguir redirigir su pensamiento hacia otras alternativas. En ocasiones, la batalla está pérdida por una limitación de capacidades de comunicación de ambas partes. Comunicar correctamente es clave en esta profesión tan llena de zonas oscuras y controversias. 

En ocasiones me cuesta encontrar el camino medio entre el abordaje que considero adecuado y cumplir con las expectativas del paciente.  Lo ideal sería realizar tu abordaje con pleno convencimiento por parte del  paciente de que tu criterio es lo mejor para él, y eso señores es ser un buen comunicador. En ocasiones, con algunas personas, es necesario llegar al camino medio; realizas tu abordaje y terminas con algo que considere importante (como un masaje, por ejemplo).  Cuando uno empieza le cuesta asumir que hay personas que no son candidatas a tu manera de trabajar. 

Falta mucho para que la comunidad aprenda que la fisioterapia es una profesión de la salud y que no somos masajistas que cobran por tiempo. Nosotros cobramos por objetivos, como es el caso de un médico, odontólogo, etc. Las instituciones y los propios fisioterapeutas deberíamos hacer mucho más para comunicar esta realidad de la profesión que, en otros países, está más que asumido.

Ejercicios de fortalecimiento en mujeres con linfedema secundario.

  Hay una recomendación casi automática que la mayoría de profesionales de la salud recomiendan  cuando una mujer ha sido operada de cáncer de mama: “No puedes hacer ejercicios de fortalecimiento”. No hablamos del periodo postquirúrgico hablamos para toda la vida.

¿Qué entiende la mujer sobre cargar peso, no hacer ejercicios de fortalecimiento? ¿Qué implicaciones tiene? 

Muchas mujeres piensan que contra menos lo usen mejor. No saben cuánto es cargar peso, esto implica muchos miedos, perdida de uso, sentir que algo ha cambiado y mucho. Su familia la presiona para que no utilice el brazo. Los profesionales de la salud dicen “haga ejercicios de movilidad” con una hojita explicativa. De las mujeres que lo hacen, que no sé cuántas serán, sólo trabajan la movilidad del brazo, pero qué pasa con  la fuerza, la fuerza es algo básico y muy importante para la movilidad, y para realizar las tareas diarias y hobbies, para tener una vida lo más parecida a la que tenían. Crean miedo al uso. ¿Está justificada esta manera de actuar?

¿Qué hay de verdad y de mito en todo esto?

El tipo de cirugía, el número de ganglios extirpados nos puede dar una idea del riesgo de sufrir el linfedema pero no si la persona lo sufrirá, pueden extirparte todos los ganglios y no sufrirlo nunca. Históricamente, después de una cirugía de cáncer, a los pacientes se les ha prohibido realizar actividades y ejercicios agotadores para reducir el riesgo de desarrollar o empeorar un linfedema.  

Esto es lo que nos dicen estudios que he encontrado al respecto. Dos estudios controlados aleatoriamente de una alta calidad metodológica^{1, 2}  (nivel 1, 2 respectivamente en la escala de nivel de evidencia de Sackett) con el soporte de otros estudios, ^3,4 han demostrado que el ejercicio de fortalecimiento no causa ni empeora el linfedema. Johansson et al (2005)³ encontraron que los ejercicios de resistencia de baja intensidad causaron una aumento agudo temporal en el linfedema (24 horas). Es decir, se puede producir, remarcando el término temporal, por lo tanto no se producen cambios permanentes. El uso de prendas de compresión durante el ejercicio no afectó a este desarrollo del linfedema agudo. Los beneficios de los ejercicios de resistencia y fortalecimiento incluyen además de la reducción del linfedema,  mejoras en la autoestima, la condición física, la composición corporal, la calidad de vida, y las tasas de finalización de la quimioterapia.¹ 

La revisión sistemática realizada por Oren Cheifetz et al⁵ sobre el manejo del linfedema secundario tras una operación de cáncer de pecho de gran calidad metodológica y con un gran contenido llega a la siguiente conclusión en este punto en concreto “los ejercicios de fortalecimiento deberían abordar todos los músculos del miembro superior.”⁵ Sobre los ejercicios en general dice: “los objetivos del programa de ejercicios supervisado son: la restauración del ROM, incremento de la fuerza muscular, restaurar o maximizar la función del miembro superior, controlando el volumen de hinchazón, reducir el peso corporal (ayuda a disminuir el edema). La reducción de peso es importante ya que se ha demostrado que mejora la supervivencia”.⁵ 

Guía de ejercicios
Tipo	Tiempo en min	Sesiones semana	Metodología/explicación
ROM	40-60	3-5	Centrarse en la abducción del hombro, rotación externa, y los movimientos de flexión. Se pueden incluir movimientos en diferentes planos anatómicos, movimientos escapulares en diferentes planos, o movimientos funcionales y combinados (por ejemplo, la mano detrás de la cabeza) No hay indicaciones sobre el número óptimo de repeticiones o la duración de cada tramo
Fortalecimiento o fuerza	30-60	2	Los ejercicios de resistencia deben abordar todos los principales grupos musculares de las extremidades superiores. Utilice 1-RM para determinar el peso de elevación de cada paciente. Los pacientes deben trabajar en el 60% -70% de 1-RM Dos series de 8-12 repeticiones por ejercicio, incrementar el peso cuando el paciente puede realizar 12 repeticiones con mínima dificultad
Resistencia aeróbica	45	3-5	Frecuencia cardíaca ideal debe ser de 60% -80% o 3-5 de esfuerzo percibido en la Tasa de Borg
ROM- rango de movilidad, 1-RM- repetición máxima.

Falta detallar por parte de la literatura los ejercicios empleados. Yo como opinión personal puede que empezara, según el caso, con ejercicios analíticos pero siempre utilizaría como progresión ejercicios globales que dejaran de prestar atención de forma analística al brazo y se enfocara más a la funcionalidad del cuerpo entero, que note que puede realizar actividades complejas y lúdicas. Es decir, ejercicios globales donde la metodología se base en la variedad y no solo en ejercitar. Trabajar movimientos y no músculos. Todo esto con educación, preocupándonos de la persona que tenemos delante, sus miedos, lo que piensa, qué implica en su vida, haría que la mujer tenga una calidad de vida completa o al menos mucho mejor, consiguiendo que vuelva a ser una persona activa y sin miedos. El sentido común es esencial, ser metódicos, hacer ejercicio personalizado y tener especial cuidado en la progresión de las cargas. Es esencial que sea un fisioterapeuta especializado en este campo el que lleve a cabo el manejo de estos pacientes.

1.    Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, Gelmon K, Reid RD, Friedenreich CM, et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol 2007;25(28):4396-404. Epub 2007 Sep 4
2.     Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomized controlled trial of weight training and lymphedema in breast cancer survivors. J Clin Oncol 2006;24(18):2765-72. Epub 2006 May 15.
3.     Johansson K, Tibe K, Weibull A, Newton RC. Low intensity resistance exercise for breast cancer patients with arm lymphedema with or without compression sleeve. Lymphology 2005;38(4):167-80.
4.     Cheema BS, Gaul CA. Full-body exercise training improves fitness and quality of life in survivors of breast cancer. J Strength Cond Res 2006;20(1):14-21.
5.     Oren cheifetz, louise Haley, Breast Cancer Action. Management of secondary lymphedema related to breast cancer. Canada Family Physician. Vol 56; December 2010; 1277-84.