Percepción de enfermedad y dolor lumbar

   La investigación en fisioterapia tiene un peso pesado y no por ello respuestas claras. Los estudios sobre trastornos lumbares son los más numerosos, y durante décadas, estudiado en profundidad. Los desórdenes musculo-esqueléticos de origen lumbar producen gastos millonarios. Teniendo una incidencia de un 70-85%, está justificada su alto nivel de investigación.

Una de las limitaciones que podemos encontrar a la hora de trasladar los datos de la investigación a la práctica clínica, ha sido la ineficaz subclasificación de los pacientes que, desde el modelo biomédico, se ha dividido en problemas lumbares específicos y no-específicos. No teniendo en cuenta alteraciones físicas, funcionales, psicológicas, etc. El grueso de la investigación está en el grupo no-específico, como bien dice su nombre, no sabemos qué estructura concreta está alterada. Se Han realizado muchos estudios con resultados controvertidos o que reflejaban datos que no cuadraban con resultados clínicos o que demostraban resultados no significativos en comparación con tratamientos placebo. 

Actualmente, pese a las dificultades que encontramos en este tema, se está apostando por la necesidad de trabajar con un modelo biopsicosocial. Existe cierta correlación entre la visión que tiene el paciente sobre su problema y el pronóstico. De acuerdo con este modelo, los pacientes desarrollan cogniciones y emociones sobre su enfermedad, basados en sus experiencias, interpretaciones de los síntomas e información prevista.

The Illness Perception Questionnarie (IPQ) como su nombre indica es un cuestionario especialmente elaborado para cuantificar la valoración de 5 componentes de la percepción de la enfermedad. Actualmente se ha modificado y recibe el nombre de IPQ-Revised (IPQ-R) en el que se ha añadido la representación emocional y coherencia de la enfermedad.

1.       Identify: síntomas asociados a la enfermedad.

2.       Timeline: duración de la enfermedad

3.       Consequence: impacto de la enfermedad en el bienestar del paciente.

4.       Cure/control: creencia de que la enfermedad es curable o controlable.

5.       Cause: causa percibida de la enfermedad.

Añadido al IPQ-R

6.       Emotional representation: representación emocional de la enfermedad.

7.       Illness coherence: coherencia de la enfermedad. 

Un gran estudio de cohorte prospectivo de pacientes con dolor lumbar en atención primaria reveló la importancia de evaluar la percepción de la enfermedad utilizando el IPQ-R. La percepción negativa de la enfermedad, por ejemplo, creer que el problema va a durar mucho tiempo o que muchos síntomas están relacionados con problemas en la espalda, perspectivas débiles sobre el autocontrol y poca confianza en la propia capacidad de la persona para realizar las actividades a pesar del dolor, fueron mejores predictores de la discapacidad a los 6 meses que el miedo evitación, catastrofismo o la depresión¹.

Estos datos nos deben hacer reflexionar sobre la importancia de preguntar a los pacientes sobre estos aspectos. En el estudio de Rosseu et al², como bien muestra el título “History taking by physiotherapists with low back pain patients: are illness?”, se evalúa la capacidad de los fisioterapeutas de recoger correctamente estos datos en su historia clínica. El resultado no es muy positivo, no lo hacemos bien y hay que formar y educar más a los fisioterapeutas en estos aspectos ya que han demostrado valor pronóstico.

  

Cuadro resumen con ejemplos que puedes encontrar durante la anamnesis

Dominio de percepción de enfermedad	Ejemplo de ítems nombrados durante la valoración
Identidad	Síntomas como: dolor, cambios sensoriales tipo hormigueo, sensación de frio, sensación de calor, sensación de ardor, sensación de que la pierna está dormida, vibración, rigidez, fatiga, sensación de bloqueo articular, pérdida de fuerza, etc.2
Causa	Pensamientos del paciente sobre la salud general: “mi salud es malo en general”, “enfermo más fácilmente que otros”. Atribuciones psicológicas: El inicio de los síntomas se asocia con trastornos mentales como estrés, la ansiedad, trabajo, el uso excesivo, depresión. Factores de riesgo: sistema inmunitario insuficiente (inmunidad) no causa obvia (accidente/modificar). El comienzo de síntomas es genético. El resultado de las quejas de los factores ambientales (por ejemplo, un mal colchón, nuevo trabajo). Los factores de riesgo (la herencia, el tabaquismo, la dieta, el envejecimiento, los factores que rodean la vida, la mala atención médica en el pasado). Inmunidad (virus, contaminación). Accidente o causalidad: La mala suerte, accidente o lesión. El inicio de los síntomas es debido a bloqueos, músculos tensos. El inicio de los síntomas es por la cirugía o traumatismo. Causas psicológicas: relacionar el inicio de los síntomas con enfermedades específicas o síndromes de la aparición de síntomas de otras regiones del cuerpo. Pensar que el origen de los síntomas proviene de aparentes anormalidades en el cuerpo, como la calcificación, la inflamación, desgarro, aplastamiento del nervio.
Factores provocadores	Movimientos específicos o actividades. Movimientos y posturas provocadoras o factores ambientales (ruido, trabajo), por ejemplo, malas posturas, nuevo trabajo, el estrés, el sobreuso, actividades.
Línea de tiempo	Historia de las quejas: el curso de los síntomas a largo plazo y a lo largo de un día y el tiempo hasta que los síntomas se reducen. Tiempo de espera hasta la recuperación: el tiempo que el paciente piensa que se le irá el problema.
Consecuencias	Las consecuencias relacionadas con las actividades diarias, deporte, trabajo, movimientos y función. Los obstáculos en la capacidad para realizar las AVD, faenas domésticas, mantener la rutina diaria normal. Las restricciones en el movimiento. Efectos de la queja sobre el funcionamiento de las actividades de la vida diaria (movimiento).
El control de la recuperación	Control personal (afrontamiento): tratamiento y autotramiento de su problema / conocimiento de los límites, realizar descansos, la relajación, los pensamientos que distraen, meditar para el control del dolor y reducir quejas. Las estrategias para reducir los síntomas o ejercicios para reducir las quejas. Control del tratamiento: expectativas del paciente sobre las terapias físicas. El impacto del tratamiento sobre los síntomas. Las creencias de los pacientes sobre el tratamiento y sus efectos. La visita a un médico u otro cuidador, someterse a una cirugía.
Representaciones emocionales	Compresión de la queja: Las expresiones de ira, inseguridad, miedo, tristeza, irritabilidad, relacionados con la queja. Las emociones directamente relacionadas con la queja: Las manifestaciones del impacto emocional de la queja, reconocimiento de influencia en el estado de ánimo

11.       Foster NE, Bishop A, Thomas E, et al. Illness perceptions of low back pain patients in primary care: what are they, do they change and are they associated with outcome? Pain 2008;136:177–87.

22.       Natalie A. Roussel et al. History taking by physiotherapists with low back pain patients: are illness perceptions addressed properly?  Disability and Rehabiitation 2015; early online 1-12