Control motor, ese gran desconocido.

     En el último año, gracias a dos profesores, en el poco tiempo del que disponían, nos explicaron la base teórica del reentrenamiento del control motor. Cuando lo escuché por primera vez me causó una gran impresión, encontré un razonamiento interesante, con una sólida evidencia teórica respaldada. Desconocía sus resultados clínicos y su aplicabilidad. Ahora que ya he terminado la carrera he seguido investigando sobre este tema. 

En el caso de dolor lumbar inespecífico “Hay consenso en que los trastornos lumbares pueden estar asociados con cambios físicos, neurofisiológicos, cambios en el estilo de vida, alteración del control motor, factores psico-sociales y en un pequeño número de casos, factores pato-anatómico (Waddell, 2004). Por lo tanto está de alguna manera aceptada que la pérdida de control motor puede ser uno de los factores que aumentan la prevalencia del dolor lumbar”. 

“Los problemas del movimiento y control motor son conocidos por ser secundarios a la presencia de dolor” (Hodges y Moseley, 2003; Van-Dieen, 2003). Una vez se sufre un episodio de dolor se produce una pérdida del control de la musculatura estabilizadora. Los músculos estabilizadores (globales y locales)* son músculos muy resistentes pero con poca capacidad de resistir grandes cargas. En el momento que se produce un aumento del tiempo de activación estos músculos ya no realizan su función estabilizadora y en vez de ser estos los que realizan esta función se activan los músculos movilizadores (poco resistentes, capaces de mover grandes cargas), estos músculos se vuelven hipertónicos. 

Esta circunstancia produce cambios en la estática y en los movimientos cotidianos, es una nueva situación que el cerebro aprende y lo toma como nuevo patrón de movimiento.  Por lo tanto si no hay una reeducación del movimiento, una reducción del momento de activación de estos músculos se producen situaciones de hipermovilidad o hipomovilidad. Estos cambios pueden derivar en dolor, patología o puede no ser relevante en la clínica del paciente. Esto hay que valorarlo y saber si tiene relación con el problema del paciente.

Podemos decir que hay que valorar el control motor en toda disfunción articular. Un episodio de dolor podría cambiar el patrón de movimiento y producir recaídas, puede a la larga producir, por exceso de movilidad segmentaria, cambios en el tejido. En el caso de que un paciente con un dolor inespecífico cronificado, donde haya pasado por muchos profesionales de la salud, esté diagnosticado o no de cambios pato-anatómicos, con recaídas periódicas, podríamos decir que tiene un cerebro hipervigilante que puede estar interpretando acertadamente pero de forma excesiva una disfunción del movimiento. Si cambiamos este patrón el problema podría ser subsanado.  

Utilizar este enfoque terapéutico significa utilizar el movimiento y la función como base del tratamiento. La idea es utilizar un enfoque de aprendizaje motor, volver a entrenar el control y la coordinación de la musculatura de la columna. “La intervención consiste en la activación previa de los musculatura profunda (estabilizadora), con progresión hacia tareas estáticas, dinámicas  y funcionales más complejas que incluyen la activación de los músculos del tronco profundo y globales”. 

Para trabajar el control motor se trabaja con resistencias bajas (25% RM) por lo tanto no sirve con realizar ejercicios tradicionales con altas cargas ya que en presencia de dolor la activación de la musculatura estabilizadora  y movilizadora es casi idéntica. No tiene sentido trabajar con altas cargas. Tampoco vale con realizar estiramientos. Si no hay un cambio en la activación los músculos movilizadores seguirán estando hipertónicos y los estabilizadores elongados, hipotónicos, sin controlar la postura ni los movimientos excéntricos.

En la revisión sistemática más actual a la cual he tenido acceso (Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review) llegan a las siguientes conclusiones: “Los ejercicios de control motor no muestran mayor eficacia que otras formas de ejercicio, ni tampoco mejoras con respecto a la terapia manual. Por otra parte, muestra mejoras cuando se combinan con tratamientos para el dolor, mejorando el dolor en todos los tiempos de seguimiento y disminuyendo los niveles de discapacidad a largo plazo. Hay muchos estudios que avalan su utilización para valorar y subclasificar disfunciones diferentes. Grandes fisioterapeutas utilizan, siempre que se justifique su uso, esta terapia. Lo consideran como parte importante en algunos trastornos”.

Como en casi todo lo relacionado con fisioterapia, la evidencia es moderada/baja. Encontramos trabajos de cierta calidad que respaldan su uso y a nivel clínico es justificable su aplicación ya que demuestra mejoras en ciertos pacientes. Como siempre, hemos de saber valorar quien es el paciente susceptible de ser tratado con estas técnicas activas. 

·         *Los músculos del cuerpo se podrían dividir principalmente en:

o   Músculos movilizadores: fuertes pero poco resistentes que aceleran el movimiento y se activan cuando se ejercen fuerzas con altas cargas.  Son poliarticulares.

o   Músculos estabilizadores locales: Son músculos monoarticulares, profundos. Evitan los movimientos translatorios excesiva de las articulaciones. No son músculos muy fuertes, se contraen a baja intensidad (en condiciones normales), se anticipan a los movimientos articulares. Cuando su tiempo de  activación por presencia de dolor aumenta la elongación perdiendo su tono normal.

o   Músculos estabilizadores globales: Son músculos más superficiales, pueden ser mono o poliarticulares. Son más fuertes que los estabilizadores locales y estos sí que producen movimiento. El control del frenado del movimiento es su función principal, control excéntrico. Se activan con poca intensidad pero esto en presencia de dolor cambia.

1.       Luciana G Macedo et al. Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):9-25

2.       Kieran O’Sullivan et al. Neutral lumbar spine sitting posture in pain-free subjects. Manual Therapy 15 (2010) 557e561

3.       Kieran O’Sullivan et al. The validity of O'Sullivan's classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 16 (2011) 9e14

4.       Moseley G. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy 2003;8(3):130e40.

5.       Moseley GL, Hodges P. Chronic pain and motor control. In: Boyling JD, Jull G, editors. Grieve’s modern manual therapy. Edingburgh: Churchill Livingstone/Elsevier; 2004.

6.       Waddell G. The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.