Tratamiento fisioterapéutico en el linfedema de miembro superior postmastectomía

   El cáncer de mama es la neoplasia maligna con mayor prevalencia, con una incidencia de 35-44 casos nuevos por 100.000 mujeres/por año, y en aumento. El 25% desarrollan linfedema después del tratamiento del cáncer de mama y este riesgo aumenta cada año. De aquí que podamos afirmar que el cáncer relacionado con el linfedema es una de las principales complicaciones y una temida secuela. Puede acarrear consecuencias físicas y psicosociales a largo plazo para los pacientes. 

   La causa del linfedema, acumulación de linfa en los espacios intersticiales (principalmente en las grasas subcutáneas), es producida por un defecto del sistema linfático consecuencia de la reacción quirúrgica de linfonodos axilares, de vasos linfáticos y, además, por la fibrosis inducida por la radioterapia en la axila. Se trata de un desbalance entre la filtración capilar y el drenaje linfático. Esto produce un aumento anormal de las proteínas del tejido, el edema, la inflamación crónica y la fibrosis. 

   Se han descrito tres etapas del linfedema. Etapa I se presenta con picaduras y está considerado reversible; algunas mujeres en esta etapa no tienen un aumento del diámetro del brazo o pesadez ni signos de edema con fóvea. A medida que progresa el edema, se hace musculoso, fibroso, sin fóvea e irreversible (etapa II). En linfedema avanzado (estadio III), que rara vez se produce después de los tratamientos de cáncer de mama, cartilaginoso, endurecimiento se produce, con crecimientos papilomatosas e hiperqueratosis de la piel. Los problemas asociados con linfedema incluyen: dolor, sensaciones alteradas como malestar y pesadez, problemas de movilidad física, estrés fisiológico, infecciones recurrentes y el aislamiento social.

   Si bien las medidas físicas y técnicas de imágenes proporcionan una valoración cuantitativa del crecimiento del brazo, no existe ninguna medida exacta para evaluar el impacto funcional de linfedema.

   Los criterios más habituales para diagnosticar y medir el linfedema son:

•       Mediciones circunferenciales en varios lugares de los miembros superiores, teniendo como referencias algunos puntos óseos.
•     Medidas volumétricas usando sumersión del miembro en fluidos
•   Tonometría de piel y de tejido blandos en la que se cuantifica la compresión del tejido blando.

   Como principales tratamientos fisioterapéuticos encontramos el drenaje linfático y métodos compresivos, compresión elástica (manga elástica), vendaje de capas múltiples con presión decreciente de distal a proximal, es decir, de la mano a la axila el vendaje debe disminuir la presión ejercida. Otra técnica compresiva es la aplicación de bombas neumáticas, básicamente hay de dos tipos, unos que utilizan cámara única y otros más modernos que poseen cámaras múltiples proporcionando compresiones intermitentes. Y llamamos al conjunto de muchas de estas técnicas (dentro de la fisioterapia) “fisioterapia descongestiva completa”. Procedimiento terapéutico que tiene en cuenta el cuidado de la piel, drenaje linfático manual, vendajes compresivos de capas múltiples y utilización de ejercicios terapéuticos especializados.

La terapia con dispositivos de compresión elástica y el drenaje linfático manual han demostrado ser las terapias más eficaces para manejar el linfedema. El efecto de las terapias farmacológicas aún permanece incierto. Como la prevalencia del edema del brazo es mayor a medida que aumenta la esperanza de vida de las mujeres con cáncer de mama, es indispensable implementar y evaluar la eficacia de las estrategias de prevención y de los procedimientos terapéuticos.

   A la hora de revisar lo que dice los estudios sobre estos métodos hay disparidad de conclusiones. Por un lado parece haber cierta unanimidad en que el tratamiento compresivo es efectivo pero a la hora de probar la eficacia del drenaje linfático manual los resultados no son tan claros. En cuanto a los ejercicios terapéuticos no he encontrado estudios aislados de otras terapias y meno todavía comparándolo con otro tipo de terapia control. En general lo recomiendan muchos de los autores y en ningún caso lo ponen en duda. 

   En un estudio controlado aleatoriamente en el que 58 mujeres con linfedema post-mastectomía. El grupo control incluye 29 pacientes con tratamiento estándar (cuidado de la piel, el ejercicio y la compresión de las medidas, los vendajes durante un mes y, posteriormente, prendas textiles de compresión). El grupo experimental incluye 29 pacientes con tratamiento estándar más Drenaje Linfático Manual. La terapia se administró diariamente durante cuatro semanas y la condición del paciente se evaluó uno, tres y seis meses después del tratamiento. Se observó la mejora los parámetros primarios, reducción del linfedema y mejora de los síntomas concomitantes (grado de dolor, sensación de hinchazón y limitación funcional en la extremidad afectada, sensación subjetiva de estar físicamente menos atractivo y menos femenina, dificultad para mirarse desnuda y la insatisfacción con la imagen corporal).

   Otro estudio controlado aleatoriamente comprobó que el drenaje linfático también es efectivo en otras patologías disminuyendo el grado de severidad de la enfermedad venosas crónicas de las extremidades mejorando la calidad de vida. 

   Por el contrario, encontramos una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatoriamente que llegarón a conclusiones contrarias. Estas conclusiones fueron que la adición del drenaje linfático manual (DLM) no está justificada ya que, según los autores, es poco probable que produzca una reducción significativa en el volumen del brazo afectado. No se encontraron diferencias significativas en el volumen del brazo afectado. En general, la calidad metodológica de los estudios que se mencionan era pobre. Y los autores dejan claro que basándose en los resultados de su meta-análisis, no se puede recomendar la adición de DLM la terapia de compresión.

   Como podéis observar en el primer artículo se mostraba todo lo contrario a las conclusiones del segundo. Esto tiene su fundamento en que  hay pocos estudios sobre este tema, de baja calidad, en el que no tienen en cuenta aspecto psicosociales, con baja población. Por la tanto no se puede decir que tenga una fuerte evidencia. Se necesitan más trabajos de mayor calidad metodológica. Esto lo que nos indica es que los resultados obtenidos no pueden ser concluyentes. Hay que tener en cuenta que la comparación de resultados de los estudios es difícil por el hecho que las definiciones de procedimientos y medidas de resultados y de estratificación de riesgo varían substancialmente entre los diferentes estudios.

   Si el tratamiento se realiza precozmente y diariamente con posterior seguimiento se produce mejores resultados y más todavía combinando todas las diferentes técnicas que hemos explicado anteriormente. El modo de aplicacion de las técnicas, sobretodo del drenaje linfático es muy importante ya que aplicar demasiada presión o a una velocidad rápida produciría una pérdida total del efecto positivo de la terapia, dato que puede ser parte de la explicación que responde a la pregunta de por qué hay tanta disparidad de resultados en los estudios.

1.       Martín et al. Manual lymphatic drainage therapy in patients with breast cancer related lymphedema. BMC Cancer 2011, 11:94

2.       .J.A. Pérez et al. Linfedema de miembro superior secundario al tratamiento de cáncer de mama. Cuad. Cir. 2001; 15: 107-115

3.       Dayes IS et al. Randomized trial of decongestive lymphatic therapy for the treatment of lymphedema in women with breast cancer. J Clin Oncol. 2013 Oct 20;31(30):3758-63

4.       Hwang KH et al. Clinical effectiveness of complex decongestive physiotherapy for malignant lymphedema: a pilot study. .Rehabil Med. 2013 Jun;37(3):396-402

5.       Wanchai A, et al. Management of lymphedema for cancer patients with complex needs. Semin Oncol Nurs. 2013 Feb;29(1):61-5